Uma conversa com o Dr. Marcos Rosa Júnior sobre o estudo publicado no American Journal of Neuroradiology
Existe uma pergunta que atormenta radiologistas e oncologistas depois de um tratamento de radioterapia no sistema nervoso central: aquela lesão que voltou a aparecer no exame é o tumor retornando, ou é apenas uma cicatriz deixada pelo próprio tratamento? A resposta muda completamente a conduta clínica e, por décadas, a ressonância convencional não conseguiu responder essa pergunta com segurança. Foi justamente sobre esse impasse que conversamos com o Dr. Marcos Rosa Júnior, médico radiologista e um dos autores de um estudo publicado no American Journal of Neuroradiology (AJNR), uma das revistas mais respeitadas da neurorradiologia mundial. O trabalho, uma revisão sistemática com metanálise, reuniu dados de 286 pacientes e 340 lesões para avaliar o desempenho diagnóstico de uma técnica chamada TRAM (Treatment Response Assessment Maps, ou mapas de avaliação de resposta ao tratamento) na diferenciação entre recidiva tumoral e radionecrose. Ter esse acesso a esse tipo de expertise e poder trazer esse conhecimento diretamente para a comunidade médica é parte do que move a Elo e-Health todos os dias. Abaixo, confira um pouco de como foi essa conversa.
O problema: quando a imagem não conta toda a história.
Elo e-Health: Mesmo com técnicas avançadas disponíveis — DSC, espectroscopia, PET, ASL —, por que diferenciar recidiva tumoral de radionecrose continua sendo um desafio na prática clínica?
Dr. Marcos Rosa Júnior: “Ótima pergunta! Tem muita gente que acha que medicina é matemática e a medicina está muito longe de ser uma ciência exata e nesse cenário em especial que nós estamos conversando, a diferenciação de um tumor residual para uma necrose tecidual, ou seja, o tumor já morreu, foi bem tratado. Esse é um cenário muito desafiador, mesmo com todas essas técnicas que nós temos disponíveis, até com essa TRAM que mostrou boa sensibilidade, especificidade, mas como tudo em medicina, ela não é 100%, então temos que ter diferentes ferramentas para somadas, tentar ajudar mais esse paciente num cenário tão desafiador. E esse cenário em particular, você diferenciar um tumor de uma operação pós-tratamento nas sequências convencionais que a gente chama de ressonância, é impossível, não dá para diferenciar, eles são absolutamente iguais, é uma frase que eu costumo dizer muito para os meus alunos. Mesmas fotografias, ou seja, mesmos achados de imagem, permitem diagnósticos diferentes. Se você conta uma história diferente, se você dá um dado clínico que não tem e se você tem um achado que por vezes não está presente em todos os lugares, como o caso da perfusão TRAM, então esse estudo tenta contribuir nesse cenário aí para ajudar. Essa difícil diferenciação, só quem tem uma neoplasia cerebral, sabe a dificuldade que é, consegue perceber assim de forma palpável, quase, o quão importante é um achado desse, para tentar ajudar.”
Essa dificuldade não é por falta de tentativa. O próprio artigo lembra que técnicas avançadas como espectroscopia por ressonância magnética, PET e diferentes protocolos de perfusão (DSC, DCE, ASL) já foram testados ao longo dos anos. O problema é que cada uma carrega sua própria limitação, seja de disponibilidade nos serviços, seja de padronização entre centros, seja de desempenho diagnóstico. Tumor recidivado e radionecrose podem, na prática, coexistir na mesma lesão, em diferentes proporções, o que torna qualquer critério puramente binário uma simplificação da realidade biológica.
O que é, de fato, o TRAM ?
Em termos técnicos, o TRAM parte de um princípio simples: tumor e cicatriz de radioterapia se comportam de forma diferente diante do contraste ao longo do tempo. A técnica compara uma aquisição de ressonância feita pouco tempo após a injeção do contraste com outra feita bem mais tarde e constrói, a partir dessa diferença, um mapa colorido da lesão. Áreas onde o contraste é eliminado ao longo do tempo (indicadas em azul) tendem a apontar para recidiva tumoral; áreas onde o contraste permanece retido (em vermelho) tendem a indicar radionecrose. É uma leitura visual e relativamente intuitiva, o que também é, como o próprio estudo aponta, uma de suas fragilidades: a interpretação ainda depende bastante do olhar do radiologista.
Os números que sustentam a técnica.
Elo e-Health: Os resultados agregados mostraram sensibilidade de 0,88 e especificidade de 0,74, com AUC de 0,89. Na prática, isso significa que o TRAM é mais útil para confirmar recidiva ou para descartá-la? Por quê?
Dr. Marcos Rosa Júnior: “O que o que muitos médicos não entendem, apesar de serem novos, formados. Nós que trabalhamos com testes diagnósticos, longe disso, de termos uma sensibilidade especificidade de 100%. Então o médico pede esse exame e ele espera uma resposta sempre sim ou não e como eu disse lá no começo da conversa, a medicina não é matemática. Uma sensibilidade de 88%. Ela é muito alta para dizer que tem neoplasia, mas ela não é 100%, infelizmente, como quase tudo em medicina a gente não esgota o assunto, daí a importância de não ter só uma técnica, e sim soma-las , usar a perfusão TRAM, as outras perfusões que existem, a espectroscopia, usar as imagens convencionais, para que somando tudo isso, tentarmos aumentar sua sensibilidade para tentar diferenciar o tumor da radionecrose, mesmo sendo uma técnica muito boa, ela não é 100%, então assim, infelizmente haverá casos em que essa resposta não será possível. Vamos ficar na dúvida.”
Os resultados consolidados nos sete estudos incluídos na análise são expressivos. O TRAM apresentou uma sensibilidade combinada de 0,88 e uma especificidade de 0,74, com uma área sob a curva (AUC) de 0,89, o que os autores classificam como uma acurácia diagnóstica moderada a alta. Na prática, isso quer dizer que o método é particularmente bom em identificar corretamente quando não há recidiva tumoral, funcionando como um exame de alta sensibilidade, ainda que com uma taxa de falsos positivos que merece atenção. Vale destacar um achado interessante da análise de subgrupos: o software utilizado para gerar os mapas foi a única variável que mostrou impacto estatisticamente significativo na heterogeneidade dos resultados, mais do que o tipo de tumor, o desenho do estudo, o padrão de referência utilizado ou o tempo transcorrido desde a radioterapia. Estudos que usaram a plataforma Brainlab mostraram menor sensibilidade, porém maior especificidade, em comparação com outras plataformas, um indício de que a forma como a imagem é processada ainda interfere na leitura final.
Onde o TRAM se posiciona frente a outras técnicas ?
Elo e-Health: O que fisiopatologicamente sustenta essa diferenciação, e o que torna o TRAM uma abordagem distinta das demais?
Dr. Marcos Rosa Júnior: “Bom, pegando a sequência pós-contraste. Tanto a radionecrosequanto o tumor de alto grau do sistema nervoso central, os dois realçam pelo contraste. Se olharmos lá na sequência do contraste, os dois vão aparecer brancos, hiper intensos, realçando pelo contraste, a diferença está justamente no comportamento desse contraste na chegada e na saída desse contraste dentro dessas lesões que são diferentes, apesar de parecerem iguais nas imagens convencionais, a perfusão colorida mostra a diferença. O tumor de alto grau, o contraste chega muito rápido e vai embora muito rápido, é o que a gente chama de Wassin Washout, isso dá uma cor diferente na hora que a gente faz os mapas coloridos. Já a radionecrose, a alteração pós-tratamento ela vai realçando lentamente e o contraste tende a ficar acumulado lá dentro, então fica pintado, fica fácil para o olho humano ver, né? O software pinta vermelho, fica mais fácil tentar diferenciar esses dois. A foto final é igual dos dois, ficam brancos, superintensos, realçando pelo contraste, mas o caminho até chegar lá que as curvas e o mapa de cor mostram, de cores diferentes para facilitar para o cérebro humano, dão resultados mais visíveis, mais palpáveis para o olho humano.”
O estudo também contextualiza o TRAM diante de outras modalidades avaliadas em uma metanálise anterior, que reuniu técnicas como DSC, DCE, SPECT, PET, espectroscopia, ressonância convencional, difusão e ASL. Embora as comparações diretas sejam limitadas pela heterogeneidade entre protocolos e equipamentos, o TRAM aparece com sensibilidade equivalente ou superior à de boa parte dessas técnicas, mantendo um perfil de especificidade competitivo e reforçando seu papel como ferramenta complementar, e não como substituto isolado, no arsenal diagnóstico da neuro-oncologia.
O que ainda falta para essa técnica se consolidar ?
Elo e-Health: Considerando a heterogeneidade metodológica identificada — critérios de interpretação não padronizados, protocolos de delay variáveis, poucos estudos com tumores primários —, o que ainda falta para que o TRAM seja adotado de forma mais ampla?
Dr. Marcos Rosa Júnior: “Uma coisa importante é a divulgação, tem médicos que nunca ouviram falar do que é perfusão TRAM. A divulgação é importante para gerar interesse nos profissionais da saúde para que pesquisem mais a fundo, e surja o interesse nas cabeças que são tomadoras de decisão para elas queiram o TRAM no seu hospital e comece a se questionar o preço dessa implementação. Por exemplo, quando você compra um aparelho de ressonância, ele não vem, mas se você conhece e na negociação você leva em consideração o número de pacientes que fazem tratamento de cirurgia, quimioterapia para tumores do sistema nervoso central, em uma negociação, você talvez consiga liberar esse software, nem que seja para teste. A divulgação, tanto nas mídias não médicas, mas também nos congressos médicos, nos artigos científicos é o mais importante para disseminar o conhecimento para que as pessoas queiram usar na tentativa de ajudar mais os pacientes. Os próprios autores são transparentes quanto às limitações: o número de estudos disponíveis ainda é pequeno, os critérios de interpretação não são padronizados entre os centros, e há uma heterogeneidade metodológica relevante, desde o intervalo de tempo entre as aquisições até o tipo de plataforma de software usada. Isso não invalida o método, mas reforça a necessidade de estudos prospectivos e protocolos padronizados antes que o TRAM possa ser incorporado de forma ampla e uniforme à prática clínica.”
Por que isso importa para quem está na ponta do cuidado ?
Diferenciar corretamente recidiva de radionecrose é uma decisão que evita tanto intervenções desnecessárias em pacientes que só apresentam efeito do tratamento, quanto atrasos perigosos no manejo de quem, de fato, tem o tumor voltando. É esse tipo de refinamento diagnóstico que aproxima a radiologia de decisões clínicas mais seguras e assertivas. Conversas como essa, com quem está na linha de frente da pesquisa e da prática clínica, são um reflexo de algo que valorizamos na Elo e-Health: a proximidade com especialistas que não apenas aplicam o conhecimento médico mais atual, mas também contribuem para produzi-lo. Trazer essa expertise para perto das operações de saúde é parte do papel que buscamos cumprir.
Para detalhes metodológicos completos do estudo, consulte a publicação original no American Journal of Neuroradiology. https://www.ajnr.org/content/early/2025/12/12/ajnr.A9133